医保基金合规自查Agent脱敏场景原型：2026飞检15大领域、五年全覆盖之下，把病案自查、疑点筛查与整改留痕装进同一个合规助手

案例性质与证据边界

本页依据公开行业需求与现有技术能力整理为脱敏场景原型，不代表具体客户已经上线，也不把公开行业数字当作项目收益。

界面重点展示任务会话、知识依据、工具调用与审计记录；正式交付前仍需使用客户授权的测试数据完成接口、权限和异常流程验收。

项目背景

2026年2月，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，部署年度飞检聚焦基金运行风险高、住院率畸高、支付率异常、整改不力的统筹地区，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。5月13日，《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030年）》发布，明确十五五期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖：国家飞检每年覆盖全国所有省份、5年覆盖全国地级市。5月14日，2026年度国家医保基金飞行检查湖南现场启动会召开，飞检全面启动。据国家医保局披露，2021-2025年全国各级医保部门已通过协议处理、行政处罚等方式追回医保资金约1200亿元。

业务痛点

• 检查重点领域扩至15个，医院自查范围逐年变大，靠人工翻病案覆盖不全。
• 住院率、支付率、自费率等指标异常靠报表人工盯，线索发现滞后。
• 自查发现问题后整改靠口头与表格，缺少留痕，飞检复核时拿不出证据。
• 定点零售药店7类典型违规行为（如虚假销售、串换药品等）难以逐单核查。

解决方案

慧根智研把医保合规自查做成一个AI-Agent样板：

• 知识库先行：内置飞检问题清单、本地医保政策与结算规则，随政策更新维护。
• 病案解析：自动解析病案首页、医嘱、费用明细，与规则逐项比对。
• 疑点分级：按风险等级输出疑点清单，优先处理高概率问题。
• 整改闭环：生成整改工单，责任人、时限、结果全程留痕，形成自查报告供迎检使用。

可信边界

本案例为行业方案样板，展示慧根智研在医疗合规数字化上的标准做法；自查结论需结合当地医保局最新口径与专业审核，不替代院内医保办工作。

适合谁

面临年度飞检与五年全覆盖压力的二级以上医院医保办、医务科，以及需要逐单核查合规风险的定点零售药店连锁。

素材与数据来源

• 2026医保飞检全面启动！15大领域严查（搜狐号，2026-06-03）
• 聚焦7大专科领域！2026年医保监管重点来了（搜狐新闻，2026-02-02）
• 十五五放大招！国家医保局：五年飞检所有定点医院（搜狐号，2026-05-15）

场景素材与方案能力

以下内容使用许可行业场景素材与本案例专属能力板呈现，画面不对应具体客户现场；涉及品牌、人员、单据和经营数据时均按演示或脱敏口径处理。