AI辅助诊断医保支付合规Agent脱敏场景原型：12个项目进医保乙类、837家医院落地，把收费编码与报销口径管起来

案例性质与证据边界

本页依据公开行业需求与现有技术能力整理为脱敏场景原型，不代表具体客户已经上线，也不把公开行业数字当作项目收益。

界面重点展示任务会话、知识依据、工具调用与审计记录；正式交付前仍需使用客户授权的测试数据完成接口、权限和异常流程验收。

项目背景

2026 年 3 月 31 日，国家医保局将 AI 辅助诊断项目纳入全国统一的医保乙类目录，自 4 月 1 日起全国执行，中国成为全球首个将 AI 诊断大规模纳入国家医保体系的国家。首批纳入聚焦 12 个临床高频场景，覆盖疾病筛查、诊断、监测全链条：肺结节 CT 辅助筛查、眼底糖尿病视网膜病变识别、DR 胸片筛查、心电图自动分析、脑卒中影像评估、冠脉 CTA、肝脏病变识别、骨折检测、皮肤病辅助诊断、病理切片分析、新生儿黄疸监测等。全国 837 家三甲医院同步落地，国家卫健委测算新政实施首年将惠及超过 1.2 亿门诊患者。

政策同时划定了红线：AI 辅助诊断不单独收费、不额外加价，作为原有检查的「扩展项」合并结算；参保人先行自付 10%-30%，剩余部分按 70%-85% 比例由医保基金支付；AI 生成的诊断报告需经执业医师复核签字（「人机双签」制度）。

业务痛点

• 12 个项目的收费编码、计价单位与「不重复收费」原则分散在通知与各省细则里，收费端匹配易错。
• 自付与报销比例因地区、机构等级而异（如病理 AI 三级医院每例 105 元、二级 85 元、一级及以下 75 元），窗口人员解释口径不一。
• 人机双签、数据安全认证等合规要求需要留痕可查，纯靠制度约束难以闭环。

解决方案

慧根智研的 AI 辅助诊断医保支付合规 Agent 样板：

• 政策知识库：内置国家通知与各省细则，持续更新收费编码与报销参数。
• 编码匹配：按检查项目自动推荐对应 AI 扩展项编码，标注计价单位与不重复收费提示。
• 口径问答：面向收费、导诊人员的报销比例问答，输入机构等级即得准确口径。
• 合规留痕：对接报告系统，人机双签缺失、算法认证过期自动预警。

可信边界

本案例为行业方案样板，基于国家医保局公开通知整理，展示 AI-Agent 在医保支付合规场景的可交付能力；各省实施细则存在差异，院内落地需结合 HIS 系统与当地医保接口评估。

素材与数据来源

• 12个项目可报销！AI辅助诊断纳入医保，837家医院落地（网易号整理国家医保局通知）

系统界面、数据与核心功能

以下画面依据本案例公开业务流程绘制为系统界面型演示素材，重点展示数据字段、处理状态、异常复核与功能链路；不使用客户生产数据，也不把演示记录解释为上线成果。